Colloque de la SPE : vers un contrôle mondial des hépatites virales

SPELa réunion scientifique de la SPE de mai 2015 était sur le thème « Vers un contrôle mondial des hépatites virales ». Ce colloque organisé à l’Institut Pasteur a proposé à son auditoire un programme comportant  15 communications réparties en quatre sessions : 

Consulter le compte-rendu intégral sur le site de Pathexo : http://www.pathexo.fr/docfiles/2015_hep_resumes.pdf

Épidémiologie mondiale

Le panorama des hépatites virales en 2015 a été présenté par Alain Goudeau (Tours) ; il est dominé par les progrès considérables accomplis ces dernières années dans le traitement des hépatites B et C, qui ouvrent de grands espoirs. Mais il faut aussi penser à l’hépatite E en France, qui bouscule les idées reçues en se révélant plus souvent autochtone qu’importée et en menaçant les patients transplantés d’infection chronique sévère. Au niveau mondial, l’importance du fardeau des hépatites virales a été rappelée par Muriel Vray (Institut Pasteur) et Stefan Viktor (Organisation Mondiale de la Santé) : sur 130 à 150 millions de porteurs du VHC et 240 millions de porteurs du VHB, la plupart ignorent leur infection et 45 millions décèdent chaque année. C’est en Asie et en Afrique que les taux de pré- valence sont les plus élevés, mais c’est l’Asie du Sud et de l’Est qui regroupe le plus grand nombre de personnes infectées. En Afrique, l’hépatite C se présente sous des aspects épidémiologiques très divers : la situation du Cameroun, décrite par Richard Njouom (Centre Pasteur du Cameroun), est très hétérogène avec une prévalence moyenne d’environ 1 %, variant de 0,5 à 50 % suivant les populations, les taux étant plus élevés au-delà de 50 ans. Par analogie avec l’épidémie d’Égypte, l’hypothèse d’une transmission iatrogène lors des campagnes de masse menées contre les maladies tropicales dans les années 1920-60 est avancée.

Prévention primaire

Où en est la vaccination universelle contre l’hépatite B prônée en 1992 par l’OMS ? Étendue à 183 pays en 2013, cette stratégie est diversement mise en œuvre : Christian Trépo (Hospices Civils de Lyon) a montré les écarts considérables de couverture vaccinale en 2012 entre l’Asie-Pacifique (plus de 91 %), l’Europe (79 %) et l’Afrique (72 %), où persiste un déficit d’administration de la première dose à la naissance. Anne Marie Roque-Afonso (hôpital Paul Brousse, Villejuif) a fait le point sur la vaccination contre les hépatites à transmission entérique. La vaccination contre l’hépatite A est recommandée pour les enfants de plus d’un an dans les pays d’endémicité intermédiaire. La prévention de l’hépatite E dispose maintenant d’un vaccin (Hecolin, Chine) mais celui-ci n’est pas encore qualifié par l‘OMS. Les risques d’hépatite post-transfusionnelle ont été rappelés par Syria Laperche (Institut National de Transfusion Sanguine). Malgré la pré- vention par ajournement des donneurs à risque, dépistage des marqueurs viraux et inactivation des produits sanguins, le risque résiduel est estimé en France à 1/4.000.000 (moins de 1 cas/an) pour le VHB, 1/14.000.000 pour le VHC (1 cas tous les 4 à 5 ans) et 1/3800 (790 cas par an) pour le VHE. Au niveau mondial, la prévention de la transmission mère-enfant du VHB représente un enjeu majeur. Selon Philippe Sogni (hôpital Cochin, Paris), la vaccination universelle dans les premières 24 heures de vie recommandée par l’OMS est très efficace, mais reste difficile à mettre en œuvre en d’Afrique sub-saharienne. En Asie du Sud-Est, elle peut être mise en échec lorsque la charge virale est élevée chez la mère, faisant envisager la prescription d’un analogue nucléosidique (lamivudine, telbivudine) ou nucléotidique (tenofovir) en fin de grossesse. L’espoir d’un vaccin contre l’hépatite C est-il chimérique ? Oui et non. Philippe Roingeard (INSERM U966, Tours) a mis au point des particules vaccinales chimères contenant les protéines d’enveloppe du VHB et du VHC, immunisant contre l’hépatite B et capables d’induire des anticorps neutralisants contre les différents génotypes du VHC en modèle animal. La production d’un vaccin particulaire bivalent B+C n’est donc plus une chimère.

Prévention secondaire et tertiaire

Près de 80 % des sujets infectés par le VHB et 50 %  des sujets infectés par le VHC ignorent leur statut. Pour Stéphane Chevaliez (CNR des hépatites B, C et D), l’utilisation de tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) aux performances satisfaisantes facilite le dépistage précoce des porteurs (partie immergée de l’iceberg) ce qui permet de réduire les risque de complications à long terme et de transmissions. Concernant les traitements, Maurice Cassier (CNRS) rappelle que l’accessibilité des molécules antivirales de nouvelle génération efficaces contre les hépatites B et C se heurte dans les pays du Sud à des prix trop élevés et à de puissantes barrières de brevets. Depuis le début de l’année 2015, l’organisation Drugs and Neglected Diseases Initiative (DNDI) propose des initiatives pour favoriser l’accès aux nouveaux médicaments contre l’hépatite C dans les pays en développement. Les populations migrantes sont aussi très touchées par les hépatites. D’après Pascal Revault (Comité médical pour les exilés), plus de 50% des consultants du COMEDE ne sont pas vaccinés contre le VHB et environ 9% sont porteurs de l’Ag HBs. La prise en charge de cette population exposée s’inscrit dans la mise en œuvre d’une réponse globale efficace.

Stratégies de lutte

Le Plan d’Action Mondial pour les Vaccins 2011- 2020 (GVAP) adopté par l’OMS incite les gouvernements nationaux à créer ou renforcer des groupes techniques consultatifs pour la vaccination (CTV). Bruna Alves de Rezende (Agence de Médecine pré- ventive) et Mohamed Ben Ghorbal (CTV de Tunisie) ont rapporté l’initiative SIVAC en Tunisie : création du CTV en 2001, obtention d’une couverture vaccinale contre l’hépatite B égale à 92 % chez les enfants de moins de un an en 2003, immunisation des nouveau-nés dans les 24 heures après l’accouchement depuis 2006, mais qui reste incomplète. L’administration d’une première dose de vaccin contre l’hépatite B dès la naissance est un enjeu majeur pour le contrôle des hépatites en Afrique. Selon Aminata Sall Diallo (Université Cheikh Anta Diop, Dakar) qui coordonne l’Initiative Panafricaine de Lutte contre les Hépatites (IPLH) rassemblant 25 pays africains soit près de 500 millions d’habitants, c’est le programme phare de l’année 2015. Comment l’Égypte fait-elle face à la situation endémique d’infection par le VHC (10 % de la population adulte est infectée par le génotype 4) ? Arnaud Fontanet (Institut Pasteur) a rappelé que les autorités ont ouvert 26 centres de traitement depuis 2008 et ont pu diviser par 10 le coût du traitement par interféron pégylé et ribavirine. Depuis octobre 2014, 50 000 patients bénéficient d’un traitement oral par le sofosbuvir (anti-polymérase analogue nucléotidique) pour un coût 100 fois moins élevé qu’aux États-Unis, mais une stratégie de dépistage et de prévention reste à définir à l’échelle nationale. Stanislas Pol (Hôpital Cochin, Paris) et Jean-Fran- çois Delfraissy (ANRS) ont présenté l’implication de l’ANRS dans la lutte contre les hépatites virales, représentant 30% de son budget recherche. Outre l’épidémiologie de l’hépatite C, ses principaux axes sont la recherche thérapeutique conduite sur plusieurs cohortes (HEPATHER, CUPILT, HEPAVIH, CIRVIR) et le concept « CURE » qui intègre l’éradication des réservoirs de virus, la prévention et la vaccination en vue d’une élimination future.

Cet article est extrait de la Lettre N° 1  de septembre 2015  de la Société de Pathologie Exotique, Yves Buisson.

 

 

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